Nom, prénom Adresse N° du contrat

Nom de l’organisme d’assurance Adresse organisme d’assurance Code postal et Ville

Objet: Renonciation au contrat d’assurance

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L112-2-1 du Code des assurances,  je renonce expressément par la présente à la souscription du contrat  d’assurance cité en références que j’ai souscrit exclusivement  à distance le [date de souscription].

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Fait le , à

Signature