Nom, prénom Adresse N° du contrat

Nom de l’organisme d’assurance Adresse organisme d’assurance Code postal et Ville

Objet : Demande de résiliation du contrat d’assurance habitation

Madame, Monsieur,

Je vous prie de procéder à la résiliation de mon contrat d’assurance habitation N° [numéro du contrat], pour mon logement situé au [adresse du logement assuré], souscrit le [date de souscription], selon les modalités de l’article L113-15-2 du Code des assurances.

Je vous informe avoir souscrit un contrat auprès de la compagnie [nom de la compagnie], dont vous trouverez la preuve de souscription en pièce jointe.

Selon les dispositions en vigueur, , la date d’effet de la résiliation intervient à l’expiration d’un délai d’un mois à compter de la réception de cette présente notification par vos soins, présumée être le lendemain de la date d’envoi de cette notification.

La date de prise d’effet du nouveau contrat est fixée au lendemain de la date d’effet de la résiliation à 00h00.

Je vous demande de m’accuser réception du présent courrier, ainsi que de me rembourser les sommes versées par avance.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur,  l’expression de mes salutations distinguées.

Fait le , à

Signature